La chirurgie ambulatoireCentre de Chirurgie Digestive NARBONNE

Un peu d'histoire

La prise en charge ambulatoire c’est-à-dire en hospitalisation de jour s’adresse au diagnostic et au traitement de nombreuses pathologies. Elle est mise en avant par les organismes sociaux dans de nombreux pays. Aux USA, au Royaume Uni et en en Europe du Nord c’est le mode d’hospitalisation de très loin le plus fréquent depuis longtemps.

Aux USA c’est même une nécessité économique compte-tenu des frais d’hospitalisation qui sont, hors exceptions, à la charge des patients ou de leurs assurances.

En France le virage ambulatoire sous l’impulsion des ministères de la Santé successifs est pris depuis le début des années 2000. L’objectif est économique bien sur mais aussi parce qu’il s’agit d’un marqueur de qualité.

D’ailleurs les établissements de santé sont évalués entre autres sur le pourcentage et la nature des actes réalisés en ambulatoire. Au début, cette pratique ne concernait qu’un nombre d’hospitalisations limité (40%) mais de plus en plus elle se développe car elle rencontre du succès auprès des patients, de leur famille mais aussi du corps médical. La chirurgie se prête très bien à un grand nombre d’interventions qui sont réalisables en ambulatoire.

Principes

Le principe c’est qu’après l’intervention, le patient quitte l’établissement en rentrant à son domicile le jour même pour y retrouver ses habitudes et son entourage.

S’il y a des soins infirmiers, ceux-ci peuvent dans l’immense majorité des cas être réalisés à domicile par l’intermédiaire d’infirmier(e)s libéraux, parfois dans le cadre d’un réseau de soins. Et cela sous le contrôle du chirurgien et du médecin traitant si besoin.

Ce type de prise en charge s’accorde parfaitement avec une réhabilitation rapide et une diminution des coûts pour la société. Nombre d’études montrent le bénéfice de la chirurgie ambulatoire tant par les enquêtes de satisfaction des patients que sur la diminution des taux d’infections post-opératoires.

Les patients à qui une procédure ambulatoire est proposée peuvent légitimement se poser la question de la sécurité de gestes qui antérieurement étaient réalisés en hospitalisation traditionnelle avec une phase de surveillance plus longue.

Post-opératoire

Comme toute intervention chirurgicale, il existe des risques per-opératoires et post-opératoires. Néanmoins, peu d’événements graves associés à la réalisation d’une procédure en ambulatoire ont été rapportés, ce qui rend difficile l’établissement d’un lien direct entre la procédure ou l’organisation ambulatoire et ces évènements.

La survenue d’effets indésirables mineurs n’est pas spécifique de la chirurgie ambulatoire, et les incidences retrouvées dans la littérature varient en fonction des caractéristiques de la population, du type de chirurgie et des techniques anesthésiques. L’anticipation d’éventuelles complications et l’évaluation en post-opératoire immédiat permettent d’assurer une sécurité maximale ainsi que d’améliorer la prise en charge dans les meilleures conditions.

On peut retenir que le taux de complications n’est pas plus élevé qu’en hospitalisation traditionnelle et cette prise en charge est sure.

Intérêt économique

L’intérêt économique de la chirurgie ambulatoire est un postulat souvent évoqué pour justifier son développement. Les études internationales montraient que la prise en charge ambulatoire mobilisait moins de ressources que la chirurgie classique en termes de coûts hospitaliers directs.

De plus, en France, l’assurance maladie avait montré, sur cinq actes, que les coûts directs restaient moins élevés, même en intégrant les phases amont et aval de l’hospitalisation.

Toutefois, que ce soit en France ou à l’étranger, les coûts indirects (arrêt de travail, aidants, transports, etc.) n’ont été que très rarement évalués, et les coûts tous financeurs (participation financière des patients ou des organismes de protection sociale complémentaire) ne sont pas renseignés dans les études.

Organisation et déroulement :

L’organisation du parcours doit être rigoureuse avec de équipes rodées à cette pratique et disposant de conditions techniques optimales et si possible de locaux dédiés. Le déroulement de l’intervention elle-même est identique à celui d’une intervention pratiquée en hospitalisation traditionnelle (> une nuit).

Le circuit du patient est optimisé pour un séjour le plus confortable et le moins traumatisant possible en organisant le parcours avec des caractéristiques qui sont recommandées par l’HAS :

• Appel téléphonique de la veille par le service ambulatoire qui s’assure que les conditions sont réunies paour la réalisation de l‘acte en ambulatoire. Vérification des consignes concernant la durée du jeûne pré-opératoire, la préparation cutanée, les examens complémentaires à réaliser et le traitement personnel (anticoagulants, anti-agrégants…). Rappel de la nécessité d’un accompagnant et d’un moyen de transport adapté, d’un aidant au domicile en cas de besoin. Enfin confirmation de l‘horaire d‘arrivée au service ambulatoire.
• Accès particulier à l’ambulatoire au sein de l’établissement
• Service si possible dédié à la médecine et à la chirurgie ambulatoires
• Personnel dédié
• Modalités chirurgicales optimisées en privilégiant des techniques les moins invasives : voies d’abord réduites, coelioscopie….) et des durées d’actes brèves Idem pour l’anesthésie : techniques multimodales, anesthésie locorégionales ou locales privilégiées lorsqu’elles sont réalisables
• Retour dans le service ambulatoire après passage en salle de réveil
• Protocolisation des tâches administratives par le personnel médical (ordonnances d’antalgiques et de pansements remises en avance en consultation pré-opératoire)
• Visite de sortie du chirurgien validant la sortie, avec vérification des modalités de retour (accompagnant, transport…), rappel des consignes, lettre de sortie pour le médecin traitant et compte-rendu de l’acte, ordonnances, arrêt maladie, rendez-vous de consultation de contrôle….. Cette visite se termine par l’information concernant les moyens pour le patient d’être revu en cas d’urgence.
• Enfin appel téléphonique du lendemain qui s’assurer de la simplicité des suites opératoires précoces.