La RAACRéccupération améliorée après chirurgie, à NARBONNE

La RAAC est apparue d’abord en Europe du Nord puis en Grande Bretagne avant de gagner peu à peu les établissements de soins en France depuis les années 2010.

La RAAC fait partie des moyens permettant l’amélioration des soins délivrés aux patients :

  • évolution fonctionnelle et convalescence plus rapide

  • réduction de la morbidité post-opératoire par prévention active des complications.

Son intérêt n’est pas seulement médical mais aussi économique en optimisant les coûts pour les établissements de santé et pour l’Assurance maladie (réduction des durées de séjour et de la convalescence, diminution des complications post-opératoires).

Méthodes :

  • Lors de la consultaion pré-opératoire (chiurgicale et anesthésique) une informations pécidfique est délivrée.

  • Le parcours de soin doit anticiper l’organisation des soins et la sortie

  • Le but est de minimiser les conséquences du stress chirurgical en :

    • Contrôlant la douleur
    • Favorisant et stimulant l’autonomie
Exemple : la RAAC appliquée à la chirurgie colo-rectale
  • Il s’agit d »’une chirurgie lourde : 40 000 interventions par an en France, dont 80 % sont programmées.
  • Dans 70 % des cas, l’indication chirurgicale est liée à un cancer.
  • Hors RAAC, la durée de séjour postopératoire est en moyenne de 18 jours.
  • La mortalité (dans les 30 jours suivant l’acte) est de 3,4 %.
  • La morbidité c’est-à-dire le taux de complications varie de 25 à 35 % en fonction des études.
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Les jours précédents (avant l’admission, au domicile) :
  • Information et éducation
  • Evaluation des pathologies associées et optimisation de la condition physique (traitements personnels, anémie, nutrition, sevrages, kinésithérapie, rééducation pré-opératoire….)
  • Préparation de la sortie (domicile, entourage, médecin et IDE/ville, SSR ….)
Le jour de l’intervention :
  • Apport pré-opératoire de glucose ou hydrates de carbone
  • Absence de jeûne pré-opératoire prolongé (6h vs 2h)
  • Prévention des infections (douche, dépilation si utile)
  • Absence de préparation colique (type purge) quand cela est possible
  • Prévention des complications thrombo-emboliques (bas/chaussettes de contention)
  • Absence de prémédication anxiolytique
En cours d’intervention :

Anesthésie

  • Apports hydriques

  • Prévention de l’hypothermie (matelas/couvertures chauffantes)

  • Prévention de l’infection : antibioprophylaxie protocolisée

Chirurgie

  • Choix de techniques mini-invasives (taille incision, emplacement, coelio, robot…)

  • Prise en compte des complications potentielles de la chirurgie (anastomose, stomie, …)

  • Réduction de l’usage des drains, sondes (gastrique, urinaire)

  • Infiltration des cicatrices par anesthésiques retards.

Phase post-opératoire :

Analgésie multimodale :

privilégiant les agents antalgiques non morphiniques et/ou une technique d’analgésie locorégionale. Limitation de la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Laparotomie : Analgésie péridurale thoracique

Laparotomie/laparoscopie : Irrigation pariétale, administration intraveineuse continue de lidocaïne, bloc dans le plan du muscle transverse de l’abdomen.

Stimulation du transit : Prévention de l’iléus postopératoire : mastication (chewing-gum). Mobilisation.

Réalimentation précoce : Alimentation orale à débuter avant H24.

Lever et mobilisation précoce : Mobilisation du patient avant H24 (importance de l’horaire du bloc)

Prévention des complications thrombo-emboliques : mobilisation du patient avant H24, contention, CPI, HBPM

À la sortie

  • assurer le suivi à la sortie

  • reprise des activités

  • évaluation et retour d’expérience)

En conclusion :

Par rapport aux prises en charge conventionnelles, les études sur la RAAC en chirurgie colo-rectale montrent :

  • une meilleure satisfaction des patients

  • une réduction de la durée de séjour (-2,5/3 j)

  • une réduction des taux de complications (de tous types)

  • une absence de différence significative pour la réadmission- ré-hospitalisation et la mortalité.

Plusieurs études montrent une réduction des coûts par rapport à une prise en charge traditionnelle.

Charge de travail : Une étude rétrospective suisse a rapporté que la mise en place d’un programme ERAS en chirurgie colorectale au CHU de Lausanne n’avait pas augmenté la charge de travail en soins infirmiers comme supposé, mais au contraire avait permis sa réduction, et que la compliance au programme était corrélée à cette baisse.

Hubner M, Addor V, Slieker J, Griesser AC, Lecureux E, Blanc C, et al. The impact of an enhanced recovery pathway on nursing workload: A retrospective cohort study. Int J Surg 2015;24(Pt A):45-50.

La RACC est applicable à d’autres types de chirurgie : orthopédique, urologique, thoracique…..