Chirurgie de la vésicule biliaire
La cholécystectomie correspond à l’ablation de la vésicule biliaire. Celle-ci s’impose lorsque des calculs et/ou de la boue biliaire dans la vésicule biliaire deviennent symptomatiques. C’est ce qui est appelé la lithiase vésiculaire symptomatique.
Signes et symptômes
Les symptômes évocateurs sont variables : douleurs en hypochondre droit et/ou en épigastre (sous les côtes à droite et/ou devant l’estomac), nausées, vomissements, fièvre, ictère (jaunisse)...
Le diagnostic repose sur l’examen clinique, la présence éventuelle d’un syndrome inflammatoire et/ou d’une perturbation du bilan hépato-bilio-pancréatique sur la prise de sang et un examen d’imagerie de confirmation diagnostique (échographie le plus souvent).
La lithiase vésiculaire symptomatique peut se présenter sous plusieurs formes de gravité croissante :
- La colique hépatique (douleurs) qui résulte de l’obstruction temporaire du canal cystique et se manifeste par des douleurs résolutives et parfois des nausées et/ou des vomissements.
- La cholécystite aiguë (infection de la vésicule biliaire) qui résulte de l’obstruction permanente du canal cystique et se manifeste par les symptômes précédents associés à une fièvre.
- L’angiocholite aiguë lithiasique (infection généralisée à point de départ biliaire) qui résulte de l’obstruction du canal cholédoque par un calcul ayant migré dans la voie biliaire. La conséquence est une infection de la bile stagnante en amont de l’obstacle.
- La pancréatite aiguë biliaire (inflammation du pancréas) qui résulte d’une migration de calcul au travers du sphincter d’Oddi (avec ou sans obstruction du canal pancréatique). Cette affection du pancréas est potentiellement très grave.
Comment se déroule l'intervention
Le traitement de référence de la lithiase vésiculaire symptomatique est chirurgical (cholécystectomie). Toutefois dans quelques cas de cholécystite aiguë, il peut être décidé de traiter l’infection par des antibiotiques et de ne pratiquer la cholécystectomie qu’ « à froid » 4 à 6 semaines plus tard. L’intervention peut être menée par coelioscopie ou par laparotomie et toujours sous anesthésie générale. Sa durée varie de 30 à 90 minutes dans les cas difficiles.
En coelioscopie, on utilise 3 à 4 incisions abdominales allant de 5 à 10mm permettant l’introduction d’une caméra et d’instruments chirurgicaux. La vésicule est ainsi enlevée et, si les conditions locales l’imposent (cholécystite majeure), il peut être nécessaire de laisser un drain.
En laparotomie, on utilise une seule incision sous les côtes à droite. Celle-ci est toutefois plus grande qu’en coelioscopie et n’est utilisée qu’en cas de difficultés opératoires ou d’une fragilité du patient contre-indiquant la coelioscopie.
Dans les cas où l’intervention est débutée en coelioscopie mais que le recours à la laparotomie s’impose, on parle de conversion en laparotomie. Lors de l’intervention, une imagerie des voies biliaires est réalisée (cholangiographie per opératoire) permettant de contrôler la présence ou non de calcul(s) dans la voie biliaire ainsi que l’absence de plaie des voies biliaires.
La présence de calcul dans la voie biliaire nécessite une prise en charge complémentaire à la cholécystectomie (traitement tout chirurgical ou traitement endoscopique en un ou deux temps en fonction des constatations per opératoires). Une dernière option dans ce cas de figure est la mise en place d’un drain dans les voies biliaires qui sera retiré 4 à 6 semaines plus tard.
Complication potentielles
La plaie des voies biliaires est la complication la plus crainte au décours des cholécystectomies. Elle ne survient que dans moins de 1% des cas. IL s’agit d’une lésion de l’arbre biliaire (canal cystique, canal hépatique secondaire ou canal cholédoque). Elle peut survenir pendant l’intervention ou pendant les premières semaines post-opératoire.
Sa prise en charge peut nécessiter une conversion en laparotomie lors de l’intervention princeps ou dans un second temps si sa survenue est plus tardive. Dans quelques cas, son traitement peut imposer un transfert en centre expert. L’hémorragie et l’hématome peuvent survenir durant les premiers jours post-opératoires. Ces complications en général bénignes nécessitent le plus souvent un traitement médical mais peuvent exceptionnellement imposer une reprise opératoire.
L’infection du site opératoire (abcès de paroi ou abcès profond) qui peut survenir dans les premières semaines post-opératoires. Ces complications nécessitent généralement un traitement médical à base d’antibiotiques. Les signes faisant suspecter une complication sont variables : douleur à droite ou dans l’épaule droite, fièvre, nausée, vomissement ou ictère (jaunisse).
Convalescence post-opératoire
Le malade peut généralement manger le jour même de l’intervention. La sortie a lieu le lendemain de l’intervention dans la majorité des cas (sauf cholécystite majeure, laparotomie ou suspicion de complication).
Le traitement de sortie repose sur les antalgiques éventuellement associés à des antibiotiques. Il n’y a pas de régime alimentaire particulier et l’ablation de la vésicule biliaire n’a pas de conséquence sur la digestion. Un arrêt des activités professionnelles sera préconisé pour une durée de 7 à 10 jours (période adaptée en fonction de l’activité professionnelle). Tout effort physique important et port de charges lourdes est contre-indiqué pendant 3 à 4 semaines. Une consultation post-opératoire aura lieu 3 à 4 semaines après la sortie de l'Hôpital.