Quel est le traitement des diverticulites ? Diverticulose colique
Traitement médical
Le traitement concerne ici une diverticulite non compliquée c'est-à-dire sans abcès ni perforation. Deux tableaux peuvent être proposés :
- soit le traitement peut être réalisé à domicile
- soit il nécessitera une hospitalisation.
Il est recommandé de proposer une hospitalisation en cas de signes cliniques associant des douleurs abdominales importantes et lorsqu'une hydratation orale est impossible. Bien entendu une hospitalisation sera nécessaire chez les patients plus fragiles, en particulier les sujets âgés.
Lors d'une prise en charge à domicile, il est recommandé de maintenir une hydratation orale mais d'interrompre toute prise alimentaire solide lors des 48 premières heures. L'amélioration des symptômes doit être rapide (dans les 48 premières heures).
Si cela n'est pas le cas, une hospitalisation est nécessaire. Le traitement à domicile associera en première intention une antibiothérapie par pénicillines A + inhibiteur de bêta-lactamase (Augmentin°: 1 g matin, midi et soir) durant 7 à 10 jours.
S'il existe une allergie à ce type d'antibiotique une association fluoroquinolone (Ciflox°) et métronidazole (Flagyl°) est recommandée.
Si une hospitalisation est nécessaire le même schéma thérapeutique est réalisé mais par voie veineuse associant une hydratation et la reprise alimentaire pourra être débutée plus tardivement lorsque les douleurs sous antibiotiques auront disparu.
La reprise alimentaire, lorsqu'elle est débutée, repose sur un régime sans résidu qui sera poursuivi selon les recommandations de votre médecin pendant 2 à 4 semaines.
L'infection du diverticule va évoluer rapidement vers la formation d'un abcès plus ou moins important qui peut diffuser dans le péritoine entraînant alors une péritonite. C'est pour cela que la prise en charge initiale doit-être rapide afin d'éviter toutes complications.
Traitement chirurgical et/ou drainage percutané radiologique
Une intervention chirurgicale et/ou radiologique est parfois nécessaire si le antibiotique n'est pas efficace ou si d'emblée une complication existe à type d'abcès ou de perforation réalisant alors un tableau de péritonite.
La prise en charge est conditionnée par le stade de l’infection intra-péritonéale qui repose sur la classification de Hinchey.
La chirurgie curative,
Les recommandations habituelles sont les suivantes :
-
Le drainage percutané radiologique d'abcès :
En cas de stade I de Hinchey (abcès péricolique)
En cas de stade II de Hinchey (abcès pelvien),
- la ponction ± drainage radiologique de l’abcès doit être proposée de première intention. Néanmoins, en cas d’échec ou d’impossibilité de celui-ci, une colectomie segmentaire avec rétablissement immédiat de la continuité digestive (± protégée par une stomie temporaire) peut être réalisée.
- le drainage sous contrôle radiologique (4 ou 5 cm de diamètre) est un traitement efficace, associé à une antibiothérapie. Deux à trois mois plus tard, une sigmoïdectomie prophylactique élective est indiquée.
En cas de péritonite généralisée (Hinchey III et IV),
- le traitement chirurgical de référence est l’intervention de Hartmann (sigmoïdectomie et colostomie iliaque gauche avec fermeture du moignon rectal). Mais du fait de la lourdeur du geste et du risque de ne jamais rétablir le continuité digestive, il est préférable, si les conditions locales le permettent, de proposer d’emblée une résection-anastomose avec stomie temporaire de protection.
- Dans l'intervention de Hartmann, une résection du segment atteint est préconisée. Etant donné que l’anastomose immédiate présente des dangers de complications, une colostomie temporaire est alors souvent nécessaire. Par la suite, il faut procéder à une seconde intervention chirurgicale, plusieurs semaines plus tard, dans le but de fermer la stomie et de réanastomoser le colon au rectum.
De plus en plus souvent on a recours en urgence dans les péritonites à un simple lavage de la cavité par coelioscopie sans colectomie ni anus artificiel. Secondairement une chirurgie à froid peut être discutée.
La chirurgie prophylactique
C'est actuellement la question la plus sujette à controverses.
Le but de la colectomie sigmoïdienne élective dite "à froid", est de supprimer le risque de récidive. Par ailleurs, l'essor de la chirurgie colo-rectale coelioscopique a favorisé l'attitude "agressive" chirurgicale de colectomie dite prophylactique sans que celle-ci ne soit forcément justifiée.
Le risque de récidive de diverticulite après une première poussée concerne environ un tiers des patients avec un recul moyen de 10 ans et varie entre 9 et 32%.
La gravité de la poussée, jugée sur le scanner, est un facteur prédictif indépendant de récidive après une première poussée de diverticulite sigmoïdienne. L’âge jeune (moins de 50 ans) augmente lui aussi ce risque de récidive, mais joue probablement moins que la gravité de la poussée (facteur de risque indépendant).
La chirurgie prophylactique élective est clairement recommandée quel que soit l’âge du patient après une première crise de diverticulite compliquée (signes de gravité au scanner).
Il est licite de proposer cette chirurgie chez les patients âgés de moins de 50 ans ayant eu une première crise non compliquée mais son bénéfice est discuté. Cette chirurgie peut être proposée aussi aux patients immunodéprimés, ceux ayant une corticothérapie au long cours (risque de récidive plus élevé).
Le bénéfice réel de la chirurgie prophylactique n’est pas démontré chez les patients âgés de plus de 50 ans avec première crise non compliquée, même après 2 ou 3 crises. En effet, chez ces patients, le risque de présenter une poussée ultérieure grave est très faible.
La sigmoïdectomie prophylactique doit être réalisée si possible par laparoscopie avec un risque de mortalité très faible (0,5%) et un risque de récidive < à 8 %.
Existe-t-il une prévention médicale après une diverticulite ?
Il existe un risque de récidive qui varie de 13 à 40 % selon les études.
Il semble, même si cela n'a pas été confirmé par les études, qu'il serait bénéfique de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire afin d'obtenir la quantité recommandée dans l'alimentation de l'ordre de 30 g par jour.
En effet, nous avons bien vu que c'est la pauvreté en fibres alimentaires dans l'alimentation des pays occidentaux qui est responsable de la formation des diverticules.
Attention, le régime sans résidu est conseillé après une diverticulite et uniquement pendant 2 à 4 semaines. Ce régime sans fibre n'est pas à poursuivre par la suite puisqu'après l'alimentation doit comporter 30 g de fibre par jour pour augmenter la taille des selles.
La prise d'un antiseptique (type Ercefuryl) tous les mois pendant sept jours n'a jamais montré sur le plan scientifique une efficacité prouvée mais cette pratique thérapeutique peut être proposée par votre médecin car elle peut apporter un bénéfice pratique.
En revanche il a été bien démontré que chez les patients ayant un antécédent de diverticulite, l'utilisation de corticoïdes et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est plus à risque. L'utilisation de ces molécules doit donc être discutée au cas par cas dans ce contexte.
Pourquoi un diverticule peut-il saigner ?
Les diverticules se développent à travers les points de faiblesse de la paroi musculaire du colon qui correspondent justement à la zone de pénétration des petites artères (artérioles). Cette artériole peut dans certains cas présenter sur quelques millimètres une érosion d'origine mécanique secondaire au frottement du diverticule et donc entraîner une hémorragie diverticulaire.
Les diverticules représentent la première cause d'hémorragies digestives basses (20-50 %). La diverticulose se complique seulement dans 3 à 5 % d’une hémorragie. Cette hémorragie est le plus souvent indolore et de survenue brutale, cédant spontanément dans 80 à 90 % des cas.
Le plus souvent, lors d'une hémorragie diverticulaire, il s'agit d'un seul diverticule qui saigne même si le colon comporte plusieurs dizaines de diverticules.
Quelle est la prise en charge d'une hémorragie d'origine diverticulaire ?
Cette hémorragie va entraîner l'apparition de sang rouge accompagnant les selles, ou de façon isolée, que l'on appelle une rectorragie. Le saignement, qui peut être initialement très important, cesse spontanément dans 70 à 80 % des cas avec un taux de récidive qui varie de 20 à 40 % selon les études.
Il est à noter que le risque de saignements après un second épisode peut atteindre 50 % .Lorsqu'il existe une hémorragie basse (ou rectorragie) secondaire à un diverticule la prise en charge est obligatoirement réalisée à l'hôpital.
En effet, même si chez 70 à 80 % des patients, cette hémorragie cesse spontanément, il existe des formes plus grave pouvant évoluer jusqu'à une chirurgie d'urgence.
La prise en charge va comporter la réalisation d'une prise de sang afin de contrôler le taux d'hémoglobine. Cet examen va dans la plupart du temps objectiver une anémie (c'est-à-dire un taux d'hémoglobine diminuée). Une transfusion sanguine pourra être alors proposée selon le taux de cette anémie.
Les examens complémentaires comporteront le plus souvent la réalisation d'une anuscopie afin d'éliminer une autre cause évidente (hémorroïdes) qu'un diverticule. Une coloscopie pour tenter de confirmer que cette hémorragie vient bien d'un diverticule sera pratiquée.
En cas d'hémorragie abondante et mal tolérée une gastroscopie sera réalisée pour éliminer une cause haute comme un ulcère, qui peut dans certains cas (10 à 15 % des cas) être responsable de cette hémorragie basse.
Les hémorragies diverticulaires peuvent être graves et engager le pronostic vital, notamment chez la personne âgée avec un taux de mortalité atteignant jusqu’à 5 %. La coloscopie reste dans ce cas l’examen à réaliser dans les 12 à 48 heures en fonction de l’activité du saignement et l'état général du patient.
La coloscopie permet un traitement endoscopique au cours des hémorragies diverticulaires : injection de sérum adrénaliné, méthodes thermiques (pince chaude, coagulation bipolaire), clips et ligature endoscopique. Ces techniques sont réalisées seulement dans 8 à 35% des cas devant un saignement actif ou bien en présence de stigmates d’hémorragie digestive.
En cas d’hémorragie non contrôlée ou d’impossibilité de réaliser la coloscopie, une angiographie ou un angioscanner seront réalisés afin de permettre un diagnostic topographique. Enfin, une chirurgie d’hémostase se discutera en cas d’hémorragie non contrôlée.
Il a bien été démontré que le risque d'hémorragie digestive est plus important lors de la prise d'aspirine ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.