Les traitements conservateurs Le Sinus Pilonidal
Les traitements conservateurs consistent à exciser les orifices d'entrée et à cureter et abraser les trajets fistuleux. Ces geste sont réalisés sous anesthésie locale, en ambulatoire avec suivi régulier en consultation pour réitérer le geste si besoin.
La cicatrisation est obtenue en moyenne en six-huit semaines. Le risque d'échec ou de récidive varie de 5% à 20% selon les équipes.
Le traitement par excision ou "lay open"
C’est l'intervention la plus pratiquée en France. Son principe repose sur l'excision complète des fossettes inflammatoires et des trajets fistuleux en se limitant strictement aux tissus pathologiques. La plaie est ensuite laissée en cicatrisation dirigée sur une durée de six à huit semaines.
Cette intervention est habituellement réalisée sous anesthésie générale en hospitalisation ambulatoire ou de très courte durée. Le principe d'une d'excision limitée, la réalisation d'incision de décharge sous les berges pour éviter toute mise en tension, l'utilisation de pansements non compressifs (hydrocolloïdes ou hydrofibres) et non adhésifs, ont amélioré le confort post-opératoire des patients.
La reprise des activités normales peut être envisagée après une à deux semaines. La contrainte des soins infirmiers et des consultations chirurgicales jusqu'à cicatrisation, doit être très bien expliquée au patient. C'est la garantie d'une cicatrisation complète, linéaire, dans le sillon inter fessier, un peu plus fibreuse mais s'assouplissant dans le temps avec un taux de récidive estimé à moins de 5% dans ces conditions. Cette technique s'adapte à toutes les formes de présentation clinique de sinus pilonidal chronique.
Les traitements chirurgicaux avec fermeture immédiate
Les traitements chirurgicaux avec fermeture immédiate sont :
- La technique d'excision avec fermeture médiane d'emblée ne peut plus être recommandée car le risque de complication et d'échec est trop élevé.
- Les techniques d'excision avec fermeture paramédiane correspondent à deux types de plastie :
- d'une part les plasties visant à translater le sillon inter fessier : les fossettes sont excisées et éventuellement refermées et le sillon est décalé grâce à un décollement sous cutané à partir d'une contre-incision paramédiane (technique de Karidakis ou de Bascom)
- d'autre part les plasties avec fermeture dite asymétrique : la zone d'excision losangique du kyste est comblée par un lambeau découpé dans le derme fessier le plus souvent selon un schéma de chirurgie plastique en LLL. Les résultats de ces plasties sont très bons à condition qu'aucune extrémité des cicatrices ne se retrouve à l'emplacement du sillon médian. Ces interventions sont réalisables sur des sinus d'extension limitée et peu infectés. Leur avantage est celui d'une cicatrisation en deux semaines. Il faut cependant prévenir le patient de la modification esthétique liée à une raie des fesses brisée en Z et surtout de la gravité potentielle en cas de complication. En effet une complication septique ou ischémique précoce ou une récidive à distance sous le lambeau rend cette pathologie bénigne initiale beaucoup plus compliquée à résoudre. Ces plasties trouvent leur meilleure indication dans le cas des sinus récidivés malgré une prise en charge initiale bien menée.
- d'une part les plasties visant à translater le sillon inter fessier : les fossettes sont excisées et éventuellement refermées et le sillon est décalé grâce à un décollement sous cutané à partir d'une contre-incision paramédiane (technique de Karidakis ou de Bascom)
Conclusion
Le sinus pilonidal du sillon inter fessier est une pathologie assez fréquente et embarrassante de l'adulte jeune. Son traitement est chirurgical. La proposition thérapeutique doit être adaptée au sinus lui-même, en exposant les avantages et les contraintes des différents procédés. L'adhésion du patient à une surveillance très régulière est un élément majeur de guérison définitive.
Comment se déroulent les suites habituelles de cette intervention ?
L’intervention peut être le plus souvent réalisée en ambulatoire ou lors d’une courte hospitalisation. Les soins sont simples, basés sur un lavage doux de la plaie, et un pansement quotidien. Les soins postopératoires doivent être réalisés de façon à obtenir une cicatrisation de la profondeur vers la superficie de la plaie. Entre les visites post opératoires, la surveillance de la cicatrisation pourra être réalisée par un infirmier ou un membre de votre entourage. La dépilation autour de la plaie doit être rigoureuse. La durée totale de la cicatrisation est habituellement de 2 à 3 mois, mais peut être plus longue. Les suites sont peu ou pas douloureuses. L’arrêt de travail a une durée de une à huit semaines, variant selon la taille de la plaie et votre activité professionnelle. Les activités physiques intenses doivent être suspendues quelques semaines.
A quelles complications expose cette intervention à court terme ?
Une hémorragie au niveau de la plaie est rare et survient dans les 15 jours qui suivent l’intervention. Les infections de la plaie sont exceptionnelles si les soins sont faits de façon attentive.
A quelles complications expose cette intervention à long terme ?
Une fois la cicatrisation acquise et vérifiée, le risque de récidive d’un abcès est de l’ordre de 5%. Les récidives sont dues le plus souvent à un accolement des plaies et une fermeture au-dessus d’une cavité mal comblée. Le même traitement peut alors être renouvelé.