Le traitement chirurgicalReflux gastro-œsophagien

Les interventions chirurgicales

De nombreuses techniques ont été inventées. En pratique, depuis une dizaine d'années, un large consensus s'est fait autour des techniques de fundoplicature. Elles ont été, avec leurs multiples variantes de détails, largement testées, éprouvées et finalement reconnues comme étant les plus fiables, sûres, efficaces.

Les fundoplicatures

Elles consistent, après avoir disséqué l'œsophage, pour lui faire réintégrer l'abdomen, à réaliser une sorte de manchon d'estomac autour de l'œsophage, espèce de valve. La partie haute de l'estomac est attirée en arrière de l'œsophage et vient l'envelopper.

Partielle, cette fundoplicature porte le nom de Toupet. Si elle est totale, circulaire, celui de Nissen. D'autres gestes sont associés : rétrécissement de l'orifice hiatal par suture des piliers, fixation des valves au diaphragme.

Le plus souvent en France, c’est la technique de fundoplicature partielle (Toupet) qui est pratiquée. Ce procédé est à même d’assurer un fort taux de succès durable. C'est à dire, une absence de récidive du RGO, jugée à 5 ans, de l'ordre de 90%. Et cela avec un faible pourcentage d'effets secondaires indésirables.

Quels sont les effets secondaires ?

Rapidement, en quelques semaines, s'estompe la sensation d'avoir un petit estomac, vite rempli par quelques bouchées. En revanche, une dysphagie, sensation de blocage plus ou moins nette, des aliments lors de leur passage dans l'œsophage, peut persister quelques mois.

Elle est plus fréquente lorsque la fundoplicature a été réalisée par coelioscopie que par laparotomie (ouverture classique), atteignant 30% des opérés jusqu'au 3e mois post opératoire dans certaines séries chirurgicales. Rarement une dysphagie persistante peut nécessiter une réintervention.

Le plus souvent la dysphagie est peu fréquente, modérée et disparaît en 2 à 4 semaines. Plus banales sont la sensation "d'aérophagie", la difficulté à éructer. L'efficacité de l'opération sur les symptômes est habituellement spectaculaire : les douleurs, brûlures, régurgitations ont disparu au réveil.

Il faut cependant savoir que les sensations ORL, laryngite, pharyngite, sont souvent plus lentes à disparaître.

Laparotomie ou laparoscopie ?

La majorité des reflux et des hernies hiatales qui relèvent de la chirurgie sont opérés par coelioscopie. Le taux de succès est équivalent à celui qui est obtenu par ouverture conventionnelle.

Toutefois, les très volumineuses HH, certaines formes, rares, de HH (hernies par roulement), les patients déjà opérés de cette région, peuvent être des indications préférentielles à une cure par laparotomie.

L'opération comporte-t-elle des risques ?

Oui, bien sûr, mais ils sont faibles, les complications sérieuses étant rares, de l’ordre de 1%. Une hémorragie peut survenir, notamment à partir de la rate, pouvant nécessiter son ablation (splénectomie). Des plaies de l'œsophage ou de l'estomac ont été décrites, parfois avec des conséquences graves (péritonite...).

Moins grave, mais pouvant nécessiter une autre opération, un traumatisme des nerfs de l'estomac (les pneumogastriques) peut être la cause d'une paralysie gastrique relative traduite par une digestion difficile. Surtout, des complications "générales" sont possibles, quoique exceptionnelles : phlébite, embolie pulmonaires, accident d'anesthésie...

Et si survient une récidive du RGO ?

Dans 20 à 30% des cas, elle est asymptomatique, ne donnant aucune douleur, aucun trouble et n'est découverte que par une fibroscopie de surveillance (nécessaire de façon indéfinie lorsque existe un EBO). Dans ces cas, un simple traitement médicamenteux suffit.

De même dans plus de la moitié des récidives symptomatiques, c'est-à-dire parlantes : le reflux est; en fait, modéré et bien maîtrisé par les médicaments. Reste donc un faible pourcentage de cas, symptomatiques et mal contenus par les médicaments : une nouvelle opération est nécessaire.

La diversion duodénale totale (DDT) est une opération radicalement différente, qui n'est indiquée qu’exceptionnellement, lorsqu'une fundoplicature s'avère impossible ou inefficace. C'est notamment le cas des œsophages rétractés, "rétrécis", des œsophages multi opérés.